🤔 Enjeux et mécanisme de revalorisation des retraites, pensions d’invalidité & rentes AT MP 🤔

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Article L161-25 du code de la sécurité sociale

La revalorisation annuelle des montants de prestations dont les dispositions renvoient au présent article est effectuée sur la base d'un coefficient égal à l'évolution de la moyenne annuelle des prix à la consommation, hors tabac, calculée sur les douze derniers indices mensuels de ces prix publiés par l'Institut national de la statistique et des études économiques l'avant-dernier mois qui précède la date de revalorisation des prestations concernées.

Si ce coefficient est inférieur à un, il est porté à cette valeur.

Article L161-23-1

Le coefficient annuel de revalorisation des pensions de vieillesse servies par le régime général et les régimes alignés sur lui est fixé, au 1er janvier de chaque année, par application du coefficient mentionné à l'article L. 161-25.

CIRCULAIRE CIR-11/2024

https://circulaires.ameli.fr/sites/default/files/directives/cir/2024/CIR-11-2024.pdf 

INSTRUCTION INTERMINISTÉRIELLE N° DSS/2A/2C/2024/42 du 20 mars 2024 relative à l’évolution des pensions d’invalidité, de l’allocation supplémentaire d’invalidité, de la majoration pour aide constante d’une tierce personne, des prestations versées au titre de la législation des accidents du travail et des maladies professionnelles et du capital décès 

https://circulaires.ameli.fr/sites/default/files/directives/Cir-revalo%20rentes%202024%20%20Annexe1.pdf 

INDU pour non-respect de la NGAP 😡 😡 😡 😡 😡

La NGAP c’est quoi ?

La Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) est un référentiel officiel qui classe et codifie l’ensemble des actes médicaux et paramédicaux réalisés par les professionnels de santé en France. 

Elle sert de base pour la facturation et le remboursement de ces actes, en attribuant à chacun un code précis (ou indice de cotation) et un tarif de référence. 

Grâce à cette normalisation, la NGAP assure une cohérence dans le suivi administratif et garantit l’équité de la prise en charge pour tous les patients.

ex. la poussette 

ex. les taxis

ex. les infirmiers libéraux.

ex. les pharmaciens

La NGAP ça se trouve où ? 

Article 5 - Actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement

Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession :

a) les actes effectués personnellement par un médecin;

b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu'ils soient de leur compétence ;

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative (sauf dispositions législatives ou réglementaires dérogatoires) et qu'ils soient de sa compétence.

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s'est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l'objet.

Civ.2 5 décembre 2024 n° 22-22.690

Vu les articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et 5, c, de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972, modifié, dans leur rédaction applicable au litige :

3. Il résulte du second de ces textes, pris en application du premier, que la prise en charge par l'assurance maladie des actes effectués personnellement par un auxiliaire médical implique que ceux-ci aient fait l'objet antérieurement à l'engagement des soins d'une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative.

➜ ordonnance avant = ok 

➜ ordonnance a posteriori = pas ok 

4. Pour déduire de l'indu réclamé par la caisse la somme de 12 030,90 euros, l'arrêt relève qu'elle correspond à des facturations liées à des prescriptions médicales de régularisation établies a posteriori, et retient que cette régularisation révèle la nécessité des soins dispensés aux patients.

5. En statuant ainsi, alors qu'elle constatait que les prescriptions médicales invoquées par l'auxiliaire médical au soutien de sa demande de prise en charge avaient été établies postérieurement à l'engagement des soins litigieux, ce dont il résultait qu'ils ne répondaient pas aux conditions fixées par la nomenclature générale des actes professionnels pour leur prise en charge, la cour d'appel a violé les textes susvisés.

Faute inexcusable ➜ la majoration de la rente 🤔

Pour l'estimation de la majoration de la rente en cas de faute inexcusable, il faut procéder en deux temps. 

Premier temps : il faut d'abord calculer le "taux utile" c'est-à-dire le taux qui vous est actuellement appliqué pour le calcul de la rente non majorée.

La règle est un peu obscure mais la voici : 

source : https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F14840 

Donc pour un taux par ex. de 20% en réalité le "taux utile" est de 10%.

Deuxième temps : la majoration en cas de faute inexcusable.

Article L452-2 du CSS alinéa 3 : Lorsqu'une rente a été attribuée à la victime, le montant de la majoration est fixé de telle sorte que la rente majorée allouée à la victime ne puisse excéder, soit la fraction du salaire annuel correspondant à la réduction de capacité, soit le montant de ce salaire dans le cas d'incapacité totale.

Concrètement, "la majoration de rente consiste à calculer la rente annuelle sur le fondement du taux réel d’incapacité reconnu à la victime sans que ce taux ne subisse les savantes divisions en deçà de 50 % et multiplications au-dessus de la barre de 50 % pour parvenir à un taux dit « utile ». Lorsque le taux d’incapacité est de 100 %, il n’y a pas de majoration de rente possible".

source : https://www.actu-juridique.fr/social/accident-du-travail-faute-inexcusable-erreur-de-calcul-de-la-caisse-et-conditions-du-remboursement-dun-trop-percu-de-rente/ 

Donc pour un taux par ex. de 20%, le taux utile est de 10% et la majoration pour faute inexcusable fait que l'on revient à 20%.

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